Tabla de contenido:
- Dolor de cabeza y accidente cerebrovascular infradiagnosticado
- Nuevas reglas para detectar ataques de dolor de cabeza
- Para pacientes mayores de 15 años con cefalea nueva, grave, no traumática (sin lesión física) que alcanza la intensidad máxima en una hora.
- No solo podría ayudar a los médicos ER a diagnosticar correctamente todos los casos de SAH, la regla refinada de Ottawa SAH podría reducir el número de tomografías y tomografías espinales innecesarias y aún así encontrar el 100 por ciento de los casos de HAS. . Las derivaciones espinales, si no se realizan correctamente, pueden dar lugar a un resultado positivo falso, es decir, la sangre del procedimiento en sí podría introducir un error en el resultado, lo que podría conducir a procedimientos innecesarios (por ejemplo, angiografía de seguimiento de vasos en el cerebro). De hecho, los autores estimaron que el uso de la regla de SAH de Ottawa todavía resultaría en el 86 por ciento de los pacientes sometidos a pruebas de diagnóstico. La conclusión es que la regla de SAH de Ottawa probablemente no reemplazará el uso de la tomografía computarizada, pero la regla podría proporcionar una alternativa en entornos donde el CT-LP no se puede aplicar fácilmente.
- Los pacientes con un comienzo repentino (segundos a minutos) que tienen un pico de intensidad (a menudo descrito como "el peor dolor de cabeza de la vida del paciente") deben notar el momento en que comienza el dolor de cabeza e inmediatamente llamar al 911 Hay protocolos y tratamientos efectivos que pueden limitar el daño de una HSA si se implementan temprano.
MARTES 24 de septiembre de 2013 - A veces un dolor de cabeza es solo un dolor de cabeza, pero a veces es un signo que tiene un tipo de accidente cerebrovascular llamado hemorragia subaracnoidea (SAH). ¿Qué sucede cuando los médicos de la sala de emergencias no reconocen esta posibilidad?
Cada año se producen muchos casos de accidente cerebrovascular diagnosticados erróneamente, en particular por un derrame cerebral por hemorragia, en el que el 20 por ciento de los casos no se diagnostican. La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el tipo de accidente cerebrovascular con la mayor tasa de subdiagnóstico.
El diagnóstico precoz del accidente cerebrovascular es fundamental para obtener resultados favorables, ya que existen tratamientos efectivos que pueden reducir el daño cerebral y prevenir la discapacidad o la muerte. Muchos casos de accidente cerebrovascular mal diagnosticados ocurren en la sala de emergencias (ER), el lugar más común donde acuden inicialmente los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
Dolor de cabeza y accidente cerebrovascular infradiagnosticado
El diagnóstico de una HSA es particularmente problemático cuando el paciente tiene dolor de cabeza agudo pero un examen neurológico normal. Este tipo de presentación representa aproximadamente la mitad de los casos de HAS.
El estándar actual de atención para la evaluación de una hemorragia subaracnoidea requiere una tomografía computarizada craneal para los pacientes con aparición repentina de dolores de cabeza severos. Para aquellos pacientes que tienen un diagnóstico no concluyente a través de la tomografía computarizada, se realiza una punción lumbar diagnóstica (LP o "punción espinal"). Este procedimiento de dos pasos (denominado "CT-LP") puede detectar casi todos los casos de HSA si se realiza correctamente.
El desafío es que estos procedimientos no siempre se realizan y, a veces, se realizan de forma incorrecta. Es importante destacar que la punción raquídea también puede ser dolorosa y puede provocar un dolor de cabeza peor que el dolor de cabeza del paciente.
¿El resultado? Alrededor del 6 por ciento de todos los casos de HSA se pierden en la sala de emergencias.
Nuevas reglas para detectar ataques de dolor de cabeza
Necesitamos una solución para las salas de operaciones ocupadas para reducir el número de estos diagnósticos de accidentes cerebrovasculares perdidos. Jeffrey Perry, MD, y colegas del Ottawa Hospital Research Institute en Canadá diseñaron e implementaron un estudio publicado hoy en la revista JAMA. Su objetivo era refinar tres reglas de decisión clínica para diagnosticar una HSA en pacientes que presentaban un dolor de cabeza que alcanzó su punto máximo en una hora y que estaban alerta y completamente orientados cuando llegaron a la sala de emergencias. El nuevo estudio es prospectivo, 10- estudio de cohorte en el centro de 2.131 personas con cefalea aguda que acudieron a un servicio de urgencias universitario. Los pacientes no solo tenían que estar completamente alertas y orientados cuando llegaban a la sala de emergencias, no podían haber sufrido una lesión en la cabeza en los siete días anteriores, y la aparición del dolor de cabeza no podía durar más de 14 días. Los pacientes no eran elegibles si tenían antecedentes de dolores de cabeza recurrentes y similares o si eran transferidos al hospital con una HSA confirmada, entre otras exclusiones. Los médicos de la sala de urgencias completaron formularios para 19 variables clínicas después de examinar a los pacientes.
En este nuevo estudio, la HSA se definió por tres criterios:
TC muestra sangrado en la región subaracnoidea
- Xantocromía (una coloración amarillenta) en líquido cefalorraquídeo
- O glóbulos rojos en el tubo final de líquido cefalorraquídeo
- Alrededor del 83 por ciento de los pacientes se sometieron a tomografías computarizadas, pero solo el 39 por ciento tuvo una punción raquídea. Los pacientes fueron seguidos por teléfono en un mes y seis meses para determinar si tenían una hemorragia subaracnoidea después de la visita a urgencias. Los pacientes también se incluyeron si tenían una nueva admisión para una HSA o los registros del médico forense indicaron una HSA. Cualquier paciente positivo para hemorragia subaracnoidea posterior se clasificó como una HSA con casos de inicio inicial.
El mejor modelo nuevo creado en el estudio (llamado Regla Ottawa SAH) identificó el 100 por ciento de los 132 casos de HSA. Es importante destacar que este modelo no arrojó ninguna afirmación falsa de que un paciente era "normal" cuando realmente había tenido una HSA, no hubo casos perdidos. Lo que es diferente acerca de la nueva regla de Ottawa SAH, que se muestra a continuación, es la inclusión del dolor de cabeza "trueno" y el criterio de "flexión limitada del cuello en el examen". El modelo también incluyó las cuatro variables clínicas para una de las reglas probadas: edad mayor a 40 años, dolor o rigidez en el cuello, pérdida de conocimiento y dolor de cabeza durante el esfuerzo.
Detalles de la Norma de Hemorragia Subaracnoidea de Ottawa (SAH)
Para pacientes mayores de 15 años con cefalea nueva, grave, no traumática (sin lesión física) que alcanza la intensidad máxima en una hora.
- No
- para pacientes con nueva déficits neurológicos, aneurismas previos, HAS, tumores cerebrales o antecedentes de cefaleas recurrentes (tres o más episodios en el transcurso de 6 meses o más). Investigue si una o más de estas variables de alto riesgo están presentes:
Más de 40 años
- Dolor o rigidez en el cuello
- Pérdida de conciencia observada
- Dolor de cabeza durante el esfuerzo
- Dolor de cabeza "Thunderclap" (dolor al máximo instantáneo)
- Flexión limitada del cuello en el examen
- Ventajas de la nueva regla en Diagnóstico de apoplejía
No solo podría ayudar a los médicos ER a diagnosticar correctamente todos los casos de SAH, la regla refinada de Ottawa SAH podría reducir el número de tomografías y tomografías espinales innecesarias y aún así encontrar el 100 por ciento de los casos de HAS. . Las derivaciones espinales, si no se realizan correctamente, pueden dar lugar a un resultado positivo falso, es decir, la sangre del procedimiento en sí podría introducir un error en el resultado, lo que podría conducir a procedimientos innecesarios (por ejemplo, angiografía de seguimiento de vasos en el cerebro). De hecho, los autores estimaron que el uso de la regla de SAH de Ottawa todavía resultaría en el 86 por ciento de los pacientes sometidos a pruebas de diagnóstico. La conclusión es que la regla de SAH de Ottawa probablemente no reemplazará el uso de la tomografía computarizada, pero la regla podría proporcionar una alternativa en entornos donde el CT-LP no se puede aplicar fácilmente.
¿Será esta la solución para ER ocupados? y ¿puede implementarse en la práctica clínica?
Es poco probable que cambie la práctica clínica en este momento. Es un área de práctica clínica muy difícil dada la gravedad de la hemorragia subaracnoidea. En general, una regla debe ser muy precisa en términos de detección de casos verdaderos (es decir, debe ser una prueba sensible, que es la regla de Ottawa SAH), pero la prueba que reemplaza la regla debe ser ineficaz, arriesgada o engorrosa. En el caso de la hemorragia subaracnoidea, la TC no es ninguna de estas. Además, la SAH de Ottawa revisada aún requiere que los médicos tengan buenas habilidades de diagnóstico para determinar que el paciente que presenta cumple con todos los criterios de inclusión originales. Y los médicos deben tener cuidado de usar la Norma SAH de Ottawa en pacientes que realmente se ajustan a los criterios de inclusión y exclusión del estudio.
Lo que puede hacer si tiene un ataque de cabeza repentino
¿Qué es importante para los pacientes y sus familiares? ¿Los miembros a recordar de este estudio?
Los pacientes con un comienzo repentino (segundos a minutos) que tienen un pico de intensidad (a menudo descrito como "el peor dolor de cabeza de la vida del paciente") deben notar el momento en que comienza el dolor de cabeza e inmediatamente llamar al 911 Hay protocolos y tratamientos efectivos que pueden limitar el daño de una HSA si se implementan temprano.
Según lo establecido por la American Stroke Association, el accidente cerebrovascular es tratable y tratable.
Donna K. Arnett, MSPH, PhD, es Profesor y presidente de Epidemiología de la Universidad de Alabama en Birmingham y ex presidente inmediato de la American Heart Association.
