El mantenimiento de una buena salud ósea es imprescindible para todas las mujeres, y requiere una vigilancia adicional para las mujeres con cáncer de mama. Desafortunadamente, no es raro que el cáncer de mama se disemine a los huesos, y algunos de los tratamientos que mantienen el cáncer de mama a raya también amenazan la salud del esqueleto. La Dra. Katherine Weilbaecher explica la ciencia médica detrás de la metástasis ósea y la pérdida ósea, así como las mejores formas de tratar estas afecciones.
Este programa es producido por HealthTalk y cuenta con el apoyo de una beca educativa irrestricta de Novartis Oncology.
Locutor:
Bienvenido a este programa de educación sobre cáncer de mama HealthTalk. Se brinda apoyo a HealthTalk a través de una subvención educativa no restringida de Novartis Oncology. Queremos agradecerles por su compromiso con la educación del paciente. Las opiniones expresadas en este programa son únicamente las opiniones de nuestros huéspedes. No son necesariamente los puntos de vista de HealthTalk, nuestro patrocinador o cualquier organización externa. Y, como siempre, consulte a su propio médico para obtener el consejo médico más apropiado para usted. Ahora aquí está su anfitrión, Demetria Chester.
Demetria Chester:
Hola y bienvenidos. Una complicación poco conocida ya menudo silenciosa del cáncer de mama es el daño óseo. Ya sea que el daño se deba a que el cáncer se disemina al hueso o es una consecuencia de ciertos medicamentos contra el cáncer, las mujeres que padecen cáncer de seno pueden tomar medidas positivas para proteger su salud ósea. Uniéndose a nosotros hoy para ayudarnos a entender estas complicaciones óseas es la Dra. Katherine Weilbaecher, profesora asistente de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis. La investigación del Dr. Weilbaecher se centra en el desarrollo de nuevos tratamientos para el cáncer de mama, incluido el cáncer de mama que se ha diseminado a los huesos.
Dr. Weilbaecher, hay dos tipos de complicaciones óseas que las mujeres con cáncer de mama pueden enfrentar. Cuéntenos primero acerca de la metástasis ósea o la diseminación del cáncer al hueso.
Dr. Katherine Weilbaecher:
En su mayor parte, hacemos un muy buen trabajo en el tratamiento del cáncer de mama y lo diagnosticamos en sus etapas iniciales cuando se localiza solo en el seno. Pero a veces, el cáncer de mama puede salir del seno y hacer metástasis a los ganglios linfáticos u otros órganos. Y el sitio más común de metástasis fuera del seno son los huesos. En las mujeres que tienen cáncer de mama metastásico, el 75 por ciento lo tendrá en los huesos.
Mientras que la mayoría de las veces podemos tratar y contraer cáncer de mama antes de que metastatice, a veces no tenemos tanta suerte, y se metastatiza al hueso. Generalmente, los primeros signos de metástasis son dolor en el hueso y, a veces, fractura. Esto es menos común, pero puede ocurrir. El primer signo más común podría ser que el hueso duele en un lugar determinado.
Demetria:
¿Cómo se trata la metástasis ósea?
Dr. Weilbaecher:
Afortunadamente, tenemos muchos tratamientos para la metástasis ósea. El primer tratamiento es atacar el cáncer, y podemos usar la quimioterapia o la terapia hormonal para tratar de matar directamente a las células cancerosas. Otra forma en que tratamos la metástasis ósea de cáncer de mama más específicamente es si el cáncer de mama se diseminó a uno o dos puntos en el hueso, usaremos radioterapia para atacar y "soldar por puntos" ese área pequeña para tratar de matar el cáncer células.
Otro tratamiento muy importante que usamos para todas las mujeres que tienen cáncer de mama metastásico es los bisfosfonatos, que son medicamentos que inhiben los osteoclastos, que son las células destructoras de los huesos de nuestro cuerpo. De hecho, los bisfosfonatos como Zometa [zoledronato] y pamidronato [Aredia] ahora son el estándar de atención en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico en los huesos. Estos medicamentos han sido muy efectivos para fortalecer el hueso y prevenir parte del daño que el cáncer puede causar en el hueso.
Las células cancerosas en el hueso inducen a nuestras células normales, u osteoclastos, a descomponer y destruir el hueso. Esto no solo debilita el hueso, lo que puede causar fracturas, sino que este es un proceso muy doloroso. Estos medicamentos dirigidos a los huesos, los bisfosfonatos, disminuyen el dolor óseo, fortalecen los huesos y ayudan a prevenir fracturas y otras complicaciones como la hipercalcemia y la compresión de la médula espinal. Tan importante como matar directamente las células cancerosas con quimioterapia y terapia hormonal o incluso radioterapia local, la terapia con bifosfonatos es muy importante para prevenir las complicaciones que ocurren con la metástasis ósea.
Demetria:
Hablemos de la otra complicación ósea común, y es la pérdida ósea causada por los tratamientos contra el cáncer. ¿Qué tratamientos pueden conducir a la pérdida ósea y a quién afecta más comúnmente?
Dr. Weilbaecher:
Estamos reconociendo que las células cancerosas no solo afectan y debilitan el hueso, sino que algunos de nuestros tratamientos que matan las células cancerosas también pueden debilitar el hueso. Especialmente porque nuestros pacientes viven más tiempo y somos cada vez más exitosos para erradicar el cáncer de mama, ahora se reconoce que debemos prestar atención a esta complicación.
Específicamente, las terapias para tratar el cáncer de mama como las terapias hormonales e incluso la quimioterapia pueden causa una disminución en los niveles de estrógeno, y el estrógeno es un factor crítico que mantiene nuestros huesos fuertes. Sabemos que después de la menopausia, cuando los niveles de estrógeno disminuyen, las mujeres corren un riesgo particular de osteoporosis y pérdida de hueso. Y encontramos que de la misma manera, las mujeres que están siendo tratadas por cáncer de mama, donde usamos terapias hormonales que disminuyen los niveles de estrógeno, también pierden mineral óseo y están en riesgo de osteoporosis y fractura.
Cuando utilizamos quimioterapia dirigida contra el pecho cáncer, a veces las mujeres más jóvenes se someterán a la menopausia y tendrán niveles más bajos de estrógeno, y también tendrán un riesgo particular de pérdida ósea.
El tipo de cáncer de seno que tenga un paciente determinará qué tipo de terapias usaremos. En mujeres que tienen tumores que expresan el receptor de estrógeno, generalmente usaremos tratamientos que disminuyen los niveles de estrógeno. Esos pacientes están especialmente en riesgo de pérdida ósea asociada con terapias antihormonas e inhibidores de la aromatasa. A menudo, sin embargo, en pacientes que tienen cánceres con receptores estrogénicos negativos, usaremos quimioterapia. Y debido a que la quimioterapia puede reducir sus niveles de estrógeno, debemos prestarle atención a los huesos porque la disminución del nivel de estrógeno lo pondrá en mayor riesgo de pérdida ósea. En general, en pacientes con tumores que expresan receptores de estrógeno, usaremos tratamientos que son un poco más tóxicos para los huesos, pero en casi todos nuestros pacientes las terapias podrían, de hecho, reducir la densidad ósea.
Terapias más nuevas que se han desarrollado para tratar los cánceres de mama que expresan el receptor de estrógeno se llaman inhibidores de la aromatasa. Anteriormente habíamos estado usando tamoxifeno para dirigirnos al receptor de estrógeno, pero ahora estamos usando inhibidores de la aromatasa. Las mujeres que ya han sufrido la menopausia tienen muy poco estrógeno ovárico circulando. Sin embargo, todos producimos testosterona y la testosterona se convierte en nuestros cuerpos en estrógeno por una aromatasa [una enzima que convierte el andrógeno en estrógeno]. Los inhibidores de aromatasa bloquean la conversión de testosterona a estrógeno, por lo que las mujeres después de la menopausia que reciben inhibidores de la aromatasa tienen niveles muy bajos de estrógeno. Mientras que las células cancerosas odian esto, y esto es excelente para el tratamiento del cáncer de mama, esto acelera la pérdida ósea y puede debilitar el hueso.
Demetria:
¿Es esta pérdida ósea lo mismo que la osteoporosis?
Dr. Weilbaecher:
La osteoporosis es una situación en la que tiene un mineral óseo extremadamente bajo y sus huesos son débiles y propensos a la fractura. La osteoporosis generalmente se define por un bajo contenido mineral óseo. La osteoporosis puede seguir a la menopausia, como sabemos, y la pérdida de masa ósea asociada con las terapias hormonales y los inhibidores de la aromatasa puede conducir a un debilitamiento del hueso y osteoporosis. Si esa pérdida es lo suficientemente extrema, desarrollará lo que llamamos osteoporosis, y usted tiene un riesgo de fractura mucho más alto en esa situación.
Demetria:
¿Diría que ahora es estándar para todas las pacientes en tratamiento de cáncer de mama? hacerse una prueba de pérdida ósea?
Dr. Weilbaecher:
Eso debería ser estándar. Ahora que hemos aprendido que los pacientes con inhibidores de aromatasa o mujeres jóvenes con quimioterapia corren el riesgo de pérdida ósea, al inicio de la terapia es muy importante que los pacientes sean monitoreados mediante un escáner DEXA, que es un examen de densidad mineral ósea , para evaluar su nivel de mineral óseo.
Un escaneo DEXA toma solo unos cinco minutos. Es una pequeña radiografía de la cadera o de la columna vertebral, y simplemente mide la cantidad de calcio en esa pequeña porción de hueso que se controla. No es invasivo No duele Es una cantidad muy baja de radiación.
Es un pequeño haz muy enfocado, y podemos obtener una enorme cantidad de información sobre la cantidad de calcio que realmente hay en sus huesos. La forma en que se lee el DEXA es la cantidad de calcio que hay en el hueso en comparación con la cantidad de calcio que una mujer promedio de 30 años tendría en el hueso. Buscamos qué tan lejos estás de una mujer de 30 años. Cuanto menos mineral óseo tenga, más riesgo tendrá de fractura.
Un par de cuestiones: para los pacientes que tienen mucha osteoartritis en la columna vertebral o en las caderas, puede obtener estos pequeños espolones óseos que pueden hacer que su los huesos parecen tener más calcio en ellos de lo que es realmente cierto. Pero en su mayor parte, estas exploraciones son una excelente manera de controlar el mineral óseo.
Todas las mujeres son diferentes y algunas mujeres podrían comenzar su tratamiento contra el cáncer de mama con niveles muy bajos de minerales óseos o incluso osteoporosis. Esas mujeres deberían recibir atención y atención a su esqueleto desde el principio. Otras mujeres pueden tener huesos extremadamente fuertes, y si bien deben seguirse, la urgencia de la intervención inmediata no está allí. Cuando comenzamos un paciente con una terapia antihormonal que sabemos que los pondrá en alto riesgo de pérdida ósea, obtener una densidad ósea basal es una idea excelente.
Demetria:
porque la pérdida ósea es un posible problema con estos medicamentos, ¿inicia algún tratamiento preventivo o espera los síntomas o los resultados de las pruebas de laboratorio?
Dr. Weilbaecher:
Para las mujeres con cáncer de mama, siempre evalúo si están obteniendo el calcio y la vitamina D adecuados en su dieta. Siempre animo a soportar peso porque fortalecen los huesos. Los resultados de la DEXA ayudarán a determinar lo que hago a continuación.
No es la atención estándar administrar la terapia preventiva con bisfosfonatos a todas las personas que están siendo tratadas con un inhibidor de la aromatasa. Sin embargo, hay varios ensayos clínicos para los cuales estamos esperando los resultados para determinar si esto debe hacerse. En este momento, el estándar de atención es evaluar la densidad mineral ósea en pacientes con osteoporosis. Es un tratamiento estándar tratar a esas mujeres con un agente antirresortivo como un bisfosfonato. Para los pacientes que no tienen osteopenia u osteoporosis, los estaríamos monitoreando mediante exámenes de DEXA.
Si alguien tiene un alto riesgo de osteoporosis o si tiene una pérdida ósea significativa según lo monitoreado por DEXA, entonces iniciaríamos el tratamiento anti-osteoporosis. -resorptivo.
Demetria:
¿Qué orientación darías en cuanto a señales de advertencia temprana? Además del ejercicio con pesas, el dejar de fumar, tomar sus vitaminas, ¿hay cosas que las mujeres deberían estar buscando?
Dr. Weilbaecher:
En general, la pérdida ósea puede ser una cosa indolora. Sin embargo, podría desarrollar una fractura por compresión en la columna vertebral, que es extremadamente dolorosa. Cualquier dolor repentino en el hueso definitivamente debería alertarlo para que hable con su médico. Pérdida de altura: tomar una medición de altura cuando vengas a ver al médico y si notas que no eres tan alto como solías ser, eso puede ser un signo del desarrollo de osteoporosis.
Pero esos son usualmente signos tardíos. Lo más importante que las mujeres pueden hacer es asegurarse de que estamos controlando regularmente su densidad mineral ósea. Si los pacientes toman un inhibidor de la aromatasa, por lo menos durante el primer año o dos lo seguiría todos los años para asegurarme de que la pérdida de hueso no se acelere.
Dr. Weilbaecher, anteriormente sugeriste escaneos de DEXA. ¿Qué otras pruebas usa para controlar la pérdida ósea relacionada con el tratamiento?
Dr. Weilbaecher:
A veces obtendremos una radiografía de la columna vertebral para ver cómo se alinean los huesos de la columna vertebral y si ha perdido la altura de la columna vertebral. Esa es otra forma en que podemos monitorear. En términos de pruebas de laboratorio, podemos monitorear el recambio óseo. Eso significa qué tan activos son estos osteoclastos, que son las células destructoras de los huesos, y los osteoblastos, que son las células que forman los huesos. Podemos hacer una prueba de sangre y orina que nos dé una idea de ese parámetro también. En conjunto, tenemos una idea de lo fuertes que son tus huesos.
Demetria:
Una vez que descubras que una mujer que está siendo tratada por cáncer en realidad está perdiendo hueso, ¿qué medidas tomas?
Dr. Weilbaecher:
Si el examen DEXA muestra que un paciente tiene osteopenia severa, lo que significa que tiene una menor cantidad de calcio en el hueso u osteoporótico, lo que significa que tiene un nivel muy bajo de calcio en el hueso, el más común el tratamiento prescrito sería un bisfosfonato.
Existen muchos tipos diferentes de bisfosfonatos. Existen bisfosfonatos que son píldoras, como Fosamax [alendronato] o Actonel [risedronato], que se usan comúnmente en la osteoporosis. Existen bisfosfonatos intravenosos, como el pamidronato o el ácido zoledrónico, que se usan comúnmente en el cáncer de mama metastásico. El uso de estos medicamentos se ha demostrado en estudios de osteoporosis y en pacientes con cáncer de mama metastásico para fortalecer el hueso, prevenir fracturas y detener la pérdida ósea. Entonces, cuando alguien definitivamente tiene un mineral óseo bajo en el examen DEXA, el primer paso sería administrar un bisfosfonato para detener la pérdida ósea.
Demetria:
Diría que estos bisfosfonatos son bastante efectivos cuando se trata de prevenir más pérdida ósea?
Dr. Weilbaecher:
Sí. En ensayos clínicos aleatorizados, se ha demostrado que los bifosfonatos disminuyen las fracturas en las mujeres que tienen osteoporosis y también pueden prevenir un mayor declive en la pérdida de minerales óseos. En la actualidad, se han realizado varios ensayos clínicos en mujeres con cáncer de mama que están comenzando con inhibidores de la aromatasa, y estamos esperando los resultados de cuán bien los bisfosfonatos previenen la pérdida ósea. Pero dado lo que sabemos, todo indica que esto ayudará a detener la pérdida. La clave es que es muy difícil reconstruir el hueso, así que en lugar de esperar hasta que los pacientes hayan perdido una gran cantidad de hueso, intenten intervenir temprano antes de que haya demasiada pérdida ósea.
Demetria:
¿Ves alguna? diferencias entre Aredia [pamidronato] y Zometa [ácido zoledrónico] en cuanto a la efectividad en la pérdida ósea relacionada con el cáncer de mama?
Dr. Weilbaecher:
Aredia y Zometa son bisfosfonatos intravenosos que son muy potentes para bloquear los osteoclastos y prevenir la pérdida ósea. Han sido evaluados en mujeres que tienen cáncer de mama metastásico a los huesos, y ambos han demostrado ser bastante efectivos para prevenir fracturas y disminuir el dolor óseo en mujeres que tienen cáncer de mama metastásico. Zometa, o ácido zoledrónico, es más potente que el pamidronato en la disminución de la función de los osteoclastos. El ácido zoledrónico también se está evaluando en la osteoporosis. Estos estudios se han completado y los resultados se están evaluando, analizando qué tan efectivo es para prevenir la pérdida ósea asociada con los inhibidores de la aromatasa en el tratamiento del cáncer de mama, no en el entorno metastásico. Cuando se publiquen estos estudios, obtendremos información excelente.
Demetria:
Estos inyectables, usted dijo que son más poderosos. ¿También vienen con más efectos secundarios?
Dr. Weilbaecher:
En general, los bisfosfonatos, tanto orales como IV, son bastante bien tolerados. Los bifosfonatos intravenosos tienen algunos efectos secundarios pequeños, generalmente bien administrados clínicamente. Se ha demostrado que podrían afectar la función renal. Sin embargo, cuando se infunde lentamente con una cantidad adecuada de hidratación, en la mayoría de los casos, en los estudios no hemos visto una cantidad tremenda de daño renal. En pacientes con función renal anormal, se recomienda disminuir la dosis de bisfosfonato y seguir esto de cerca. Pero si sigue la función renal y se administra durante la cantidad de tiempo adecuada con una cantidad adecuada de líquido, ese riesgo es bastante pequeño.
Algunos pacientes han reportado rubor, síntomas de gripe después de una inyección de bisfosfonato intravenoso, que es temporal. A menudo, esto se trata bien con Tylenol [acetaminofeno] y puede no ocurrir siempre. Nuevamente, esto sería un efecto secundario muy raro.
Debido a que los bisfosfonatos afectan la resorción osteoplástica, que es la forma en que regulamos los niveles séricos de calcio, algunos pacientes han informado síntomas relacionados con una disminución temporal en los niveles de calcio. De nuevo, esto sería raro, y, en general, tomar calcio oral lo ayudaría.
Lo que recientemente ha recibido algo de atención ha sido una complicación rara, observada en pacientes que toman bifosfonatos intravenosos y orales, llamada osteonecrosis de la mandíbula. Se asocia con dolor de boca o mandíbula y hueso expuesto en la encía. La encía se retrae, y se puede ver el hueso de la mandíbula, y este hueso está muy debilitado. El pensamiento es que los pacientes que tienen enfermedades dentales y de las encías podrían correr un riesgo particular de esta complicación. Los pacientes que toman esteroides o que han recibido radiación en la mandíbula también corren un riesgo particular. Los científicos están intentando comprender cómo se produce esto, los riesgos, los factores desencadenantes y cómo se puede tratar. En este momento, las recomendaciones son que antes de que los pacientes comiencen un bifosfonato intravenoso u oral, ya sea por osteoporosis o por metástasis de cáncer al hueso, que los pacientes vayan al dentista, se trate la enfermedad de las encías y los dientes y que los pacientes se cuiden bien los dientes para evitar cualquier infecciones dentales.
Demetria:
En general, ¿diría que los beneficios superan el riesgo?
Dr. Weilbaecher:
Sí, lo hago.
Demetria:
Hablemos brevemente sobre posibles tratamientos futuros para las complicaciones óseas. ¿Existen otros bisfosfonatos en los ensayos clínicos que puedan estar disponibles para los pacientes pronto?
Dr. Weilbaecher:
Se están estudiando otros enfoques. No solo están disponibles los bisfosfonatos intravenosos, ácido zoledrónico y pamidronato, sino también bifosfonatos orales como Fosamax y Actonel o risedronato. Y otro bifosfonato que se ha utilizado en Europa ahora está aprobado en este país, el ibandronato [Boniva], que se presenta tanto en forma oral como en forma IV y se está utilizando en pacientes con osteoporosis.
En términos de otras estrategias, hay otros compuestos inhibidores de osteoclastos, que pueden bloquear la resorción ósea que se están probando en la osteoporosis, así como en la pérdida ósea inducida por el tratamiento del cáncer. Estos son ahora en ensayos clínicos de Fase III. Por ejemplo, hay un anticuerpo ligando RANK, que bloquea los osteoclastos directamente. Este es un tratamiento que se está llevando a cabo en ensayos clínicos. Por lo tanto, creo que en el futuro tendremos varias opciones para fortalecer los huesos de pacientes con osteoporosis, con pérdida ósea inducida por cáncer y con metástasis óseas.
Demetria:
¿Puede compartir con nuestro público algo práctico? formas en que las personas que viven con cáncer de mama pueden proteger su salud ósea?
Dr. Weilbaecher:
Mis pacientes a menudo me preguntan, "¿Qué puedo hacer para mejorar mis posibilidades de combatir el cáncer y mantenerme saludable?" Al evaluar la investigación de que al cáncer le gustan los huesos débiles, cualquier cosa que haga para fortalecer sus huesos no solo mantendrá su esqueleto saludable sino que también hará que sus huesos sean menos amigables con el cáncer. Eche un vistazo a la cantidad de calcio que obtiene en su dieta. Recomendamos alrededor de 1,200 miligramos de calcio, y a menos que beba mucha leche que es difícil de obtener. A menudo, los pacientes necesitan suplementos con suplementos de calcio.
La vitamina D ayuda a nuestros cuerpos a absorber el calcio y ponerlo en los huesos, y realmente obtenemos vitamina D de la luz solar. Les pido a mis pacientes que intenten que su piel vea el sol durante unos 20 minutos al día, si es posible. Y si eso no es posible, entonces tome un [suplemento] de calcio con suplemento de vitamina D.
En términos de lo que hace que nuestro cuerpo tome el calcio de nuestra dieta y lo meta en los huesos, el ejercicio es el mejor inductor de eso. El ejercicio con pesas, el uso de los huesos y la presión sobre los huesos, ayuda a poner calcio en ellos y los fortalece. Caminar es un ejercicio sobresaliente. Tome las escaleras cuando sea posible.
[Aquí hay] otro último punto. A muchos de mis pacientes no les gusta tomar pastillas, ¿quién lo hace? Pero el mejor momento para tomar sus suplementos de calcio es por la noche, justo antes de acostarse, porque es cuando el calcio se coloca con mayor frecuencia en los huesos.
Demetria:
Gracias, Dr. Weilbaecher. Hemos estado hablando con la Dra. Katherine Weilbaecher de la Universidad de Washington en St. Louis. De parte de todos nosotros en HealthTalk's Breast Cancer Education Network, soy Demetria Chester. Le deseamos a usted y a su familia la mejor salud.
