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LUNES 26 de diciembre de 2011 (MedPage Today) - Como parte de la serie Year in Review, los periodistas de MedPage Today están revisando noticias importantes y haciendo un seguimiento del análisis del impacto del informe original, así como noticias generadas por la publicación inicial. Esto es lo que sucedió en el frente de prevención del VIH desde que publicamos nuestra la primera pieza de 2011 sobre el tema .
En la historia de nuestro tiempo, 2011 podría ser recordado como el año en que la marea comenzó a volverse en contra la pandemia del VIH / SIDA.
Igualmente, podría recordarse como el año en que perdimos la oportunidad de terminar con uno de nuestros mayores flagelos.
El evento clave fue el lanzamiento en mayo de datos de un único ensayo clínico aleatorizado. el estudio 052 de HIV Prevention Trials Network (HPTN) - que mostró que el tratamiento de personas con VIH redujo el riesgo de transmisión en un 96 por ciento.
El estudio ha sido "catalítico", según el investigador principal Myron Cohen, MD, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, NC
Tal vez la evidencia más pública de esa catálisis fue el discurso del 8 de noviembre en el NIH de la secretaria de Estado de los Estados Unidos Hillary Clinton, argumentando que los resultados de HPTN 052 son una parte central de la posibilidad de una "generación libre de SIDA".
Pero Cohen también cita cambios de política que ahora enfatizan el "tratamiento como prevención" en el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) y en el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR). Y varios estudios de campo han comenzado a mostrar cómo traducir los hallazgos de HPTN 052 en programas comunitarios.
"Es una cantidad masiva de cosas en nueve meses", dijo Cohen a MedPage Today .
Es un tributo, al menos en parte, a la atención con la que se realizó el estudio y su posible impacto. La revista Science , en su número del 23 de diciembre, calificó el ensayo como el avance científico más importante del año.
Hacer que el tratamiento sea más universal
Por otro lado, el tratamiento como prevención solo funciona si las personas con VIH en realidad reciben tratamiento. El mundo está innegablemente mejor que nunca en ese sentido, con más de seis millones de personas en terapia antirretroviral altamente activa (HAART), pero eso aún deja a muchos millones más sin terapia.
Y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, La tuberculosis y la malaria -probablemente la organización más importante que impulsa el tratamiento ampliado contra el VIH- anunciaron a finales de noviembre que los países donantes no habían entregado más de $ 2 mil millones que habían prometido.
Como resultado, dijo el fondo, la próxima ronda de subvenciones para nuevos proyectos sería cancelado.
Eso es "totalmente inaceptable", según Julio Montaner, MD, del Centro de Excelencia en VIH / SIDA de Columbia Británica.
Montaner, ex presidente de la Sociedad Internacional de SIDA, ha ha sido un defensor del tratamiento universal contra el VIH durante años y, a veces, una de las voces más fuertes y estridentes que se han expresado a favor del tratamiento como prevención.
Esa defensa tenía dos pilares. Por un lado, Montaner tenía la convicción apasionada de un médico de que el tratamiento es vital para la salud de los millones de personas que viven con el VIH en todo el mundo. Por otro lado, estaba cada vez más convencido de que el tratamiento se amortizaría a largo plazo, al prevenir nuevas infecciones.
Él y otros ganaban lentamente a la gente, con evidencia de estudios observacionales, análisis de modelos matemáticos, plausibilidad biológica , y datos secundarios de ensayos aleatorizados de otras intervenciones.
"Pero siempre habría personas que son más o menos puristas", dijo a MedPage Today. Los puristas querían algo definitivo, algo claro. Y ese es el papel que jugó el ensayo HPTN 052.
"HPTN 052 fue claramente crítico para silenciar el escepticismo", dijo Montaner. Pero el cuerpo de evidencia de antemano ya era "convincente (y) el campo estaba bastante listo para abrazarlo".
De hecho, la semana anterior a la publicación de los resultados de HPTN 052, Montaner y sus colegas canadienses actuaron como anfitriones en Vancouver en un taller de tratamiento como prevención, en el cual representantes de la Organización Mundial de la Salud dijeron que estaban listos para recomendarlo a algunos grupos.
Y China, a principios de este año, dijo que incorporaría la idea en su programa nacional de VIH / SIDA, dijo Montaner.
Esencialmente, argumenta, el veredicto está dado. El impulso básico del tratamiento del VIH es reducir la cantidad de virus en el sistema de un paciente. El tratamiento adecuado, tomado correctamente, lo hace de manera muy efectiva.
Detener el contagio
La mayoría de las transmisiones de VIH en todo el mundo son por vía sexual, pero el VIH no es muy eficiente para transmitirse de esa manera. La reducción de la carga viral cambia esa ineficiencia relativa en una casi completa falta de eficiencia.
"Si las personas toman las píldoras y se adhieren a las píldoras, se vuelven muy no contagiosas", coincidió Cohen.
Entonces, el tratamiento funciona tanto para mantener a los pacientes sanos como para mantener a sus parejas libres de VIH.
Es por eso que Montaner, como muchos otros, se sintió alentado por el discurso de Clinton el 8 de noviembre, y luego decepcionado y enojado por el déficit del Fondo Mundial.
Y es por eso que dice que no se necesita más estudio para traducir los resultados de HPTN 052 al mundo real y puede retrasar el proceso. El tratamiento universal es "médicamente necesario y el mundo se ha comprometido con él", dijo. Más allá de eso hay un beneficio secundario: menos personas se volverán VIH positivas y con el tiempo la pandemia se desvanecerá.
"Todos reconocemos que hay una brecha entre la eficacia que obtienes en un ensayo clínico y la efectividad que ves cuando despliega la intervención en la comunidad ", dijo.
Pero es posible, dijo Montaner, lanzar una intervención comunitaria, controlar su efectividad y ajustar si las cosas no funcionan bien. De hecho, dado que el mundo es un lugar grande, se podrían probar diferentes estrategias en diferentes lugares, con todo el mundo aprendiendo de los ejemplos más exitosos.
Las barreras permanecen
No hay duda de que el ensayo HPTN 052 hizo historia, ya que el dramático culminación de años de investigación que, en conjunto, muestra que el tratamiento produce una prevención casi completa. "Si el efecto hubiera sido del 40 por ciento en lugar del 96 por ciento, no estaríamos teniendo esta conversación", dijo Cohen a MedPage Today .
Pero dijo que siempre ha tenido cuidado de señalar un anfitrión de posibles obstáculos que en teoría podrían limitar la eficacia del tratamiento universal como prevención:
- Detectar a las personas con VIH y vincularlas a la atención es difícil, incluso si hay medicamentos disponibles.
- Mantenerlos bajo cuidado puede ser difícil.
- La resistencia a los medicamentos siempre es una posibilidad si las personas no toman los medicamentos correctamente.
- Detectar y tratar las infecciones agudas, durante las cuales las personas son más infecciosas, es problemático.
- Y existen preocupaciones sobre la llamada compensación de riesgos, en qué personas, sintiendo que están protegidas, alteran su comportamiento sexual para peor.
Pero al igual que Montaner, cree que se pueden superar.
"Los veo ahora más como desafíos que como limitaciones", dijo Cohen . "Es tonto ser demasiado pesimista".
