¿Cuándo debería comenzar el tratamiento? ¿Cuánto tiempo tengo para mirar y esperar? Estas preguntas son comunes para las personas que viven con CLL. El Dr. Steven Coutre, investigador líder de la Universidad de Stanford, se une a nuestro programa para explicar cómo las pruebas mejoradas y los tratamientos combinados prometedores podrían cambiar el enfoque del tratamiento de primera línea.
Este programa HealthTalk cuenta con el respaldo de una subvención educativa no restringida de Berlex.
Locutor:
Bienvenido a este programa HealthTalk CLL. El apoyo para este programa se proporciona a través de una subvención educativa no restringida de Berlex. Les agradecemos su compromiso con la educación del paciente. Antes de comenzar, le recordamos que las opiniones expresadas en este programa son únicamente las opiniones de nuestros huéspedes. No son necesariamente los puntos de vista de HealthTalk, nuestro patrocinador o cualquier organización externa. Como siempre, consulte a su propio médico para obtener el consejo médico más adecuado para usted.
Andrew Schorr:
Hola y bienvenido. Soy Andrew Schorr. Durante muchos años, los médicos han empleado un enfoque de observar y esperar para tratar la CLL en etapa temprana. Sé que cuando me diagnosticaron CLL hace más de 10 años me enfrenté a muchas decisiones cuando hablaba con mi médico. ¿Cuándo debe comenzar el tratamiento? ¿Se debe ponderar esa decisión con el tratamiento disponible y cuánto tiempo puede ser efectivo? ¿Quisiéramos comenzar un tic de reloj? En ese caso, nuestra discusión fue sobre el agente único fludarabina, o Fludara, y eso era básicamente lo que estaba disponible en ese momento fuera de un ensayo clínico.
Con nosotros hoy en este programa, aprenderemos si observamos y - esperar sigue siendo el mejor enfoque para el tratamiento de primera línea, y nuestro invitado es un experto en CLL, el Dr. Steven Coutre. El Dr. Coutre es profesor asociado de medicina en hematología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford en Palo Alto, California. Dr. Coutre, gracias por estar con nosotros en HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Gracias por invitarme.
Andrew:
Dr. Coutre, cuando alguien es sospechoso de tener CLL, ¿cuáles son las pruebas? ¿Qué estás buscando?
Dr. Coutre:
Bueno, esto a menudo aparece en alguien que no necesariamente tiene ningún síntoma. Se realizan análisis de sangre por alguna otra razón, tal vez un examen físico anual, y su médico nota que su recuento de glóbulos blancos es elevado, en su mayoría glóbulos blancos llamados linfocitos. Entonces, ese es a menudo el primer paso para establecer este diagnóstico.
Y aunque es una leucemia, lo que significa que involucra a la médula ósea, no necesariamente necesitamos hacer un examen de médula ósea para establecer el diagnóstico. Entonces, usted envía una muestra de la sangre para una prueba llamada citometría de flujo, y realmente tiene un conjunto de marcadores característicos que puede detectar que realmente establecen el diagnóstico.
Andrew:
¿Cuáles son algunos de estos marcadores?
Dr. Coutre:
Bueno, demuestras que las células son lo que se llaman células B en lugar de linfocitos T, y tienen otro marcador llamado CD5 en su superficie, que no está presente en la célula B normal.
Andrew:
Y mi comprensión de la CLL es que nuestros cuerpos, en la médula ósea, están produciendo demasiados glóbulos blancos, células B en este caso, si se trata de leucemia linfocítica crónica de células B. Pero no son efectivas o no son células maduras. Entonces, ¿estos se ven diferentes bajo un microscopio?
Dr. Coutre:
No necesariamente. Pueden verse como linfocitos regulares. A veces son un poco más grandes. Pero, desde el punto de vista del diagnóstico, uno no podía mirar esa celda y decir que definitivamente era una célula de LLC. Pero afortunadamente, las pruebas que mencioné muy fácilmente demuestran que estas no son células B normales.
Andrew:
Entonces haces citometría de flujo. Ahora, a medida que progrese, ¿hemos realizado cambios en el tipo de citometría de flujo que puede hacer para contar más que solo, es CLL de células B, pero es algún subtipo de CLL?
Dr. Coutre:
No hemos tenido que realmente subtipificar la enfermedad a diferencia, por ejemplo, de algunos de los linfomas. Pero tenemos pruebas adicionales que podemos hacer para dar más información a los pacientes en lo que respecta al pronóstico.
Andrew:
Háblanos de esas pruebas. Un término del que hemos hablado en nuestros programas y en el que los pacientes saben, aunque no siempre somos claros sobre lo que es, es, por ejemplo, la prueba FISH [fluorescencia in situ de hibridación].
Dr. Coutre:
Démonos un paso atrás y hablemos de nuestros factores de pronóstico tradicionales. Eso tiene que ver con nuestro sistema de estadificación. Por lo tanto, probablemente sepa que la etapa puede ser muy importante para muchos tipos de cáncer, tanto para elegir el tratamiento como para el pronóstico.
Con CLL, tenemos un sistema de estadificación muy simple que se basa en sus recuentos sanguíneos, su examen físico, ya sea tiene ganglios linfáticos agrandados, por ejemplo, o un bazo agrandado. Y usamos esta información para clasificar a los individuos de la etapa 0, que es la más favorable, hasta la etapa IV, que es la más avanzada. Y este sistema de estadificación, llamado así por el Dr. Kanti Rai, nos ha servido muy bien durante las últimas décadas. Es muy sencillo. No requiere pruebas complicadas y brinda mucha información.
El problema es que la mayoría de las personas son como la persona que describí inicialmente. No tienen síntomas y caen en, digamos, una categoría de etapa inferior. Y esas personas, obviamente, quieren saber cómo van a hacer, ¿cuál es su pronóstico? Entonces nos gustaría poder salir de ese grupo y brindar información adicional. Y ahí es donde entran en juego algunas de estas nuevas pruebas de pronóstico.
Ahora, mencionaste una llamada FISH. Entonces esto se refiere a mirar el cromosoma. Con muchas leucemias, las anomalías cromosómicas son muy importantes para tomar decisiones de tratamiento, para determinar el pronóstico. Con CLL, inicialmente, no pudimos encontrar ninguna anormalidad definitiva que nos diera una gran idea de la enfermedad, pero eso se basó en pruebas que se realizaron en la médula ósea.
Tenemos una metodología más nueva, llamada FISH. , que podemos usar en las células sanguíneas, para que podamos simplemente usar una muestra de la sangre sin tener que tomar una muestra de médula ósea. Y usamos sondas muy específicas que buscan anormalidades muy específicas. Un panel típico podría incluir cuatro de estas sondas en busca de anomalías de los cromosomas 11 o 13 o 12 o 17. Y nos da mucha información adicional sobre cómo los pacientes podrían hacer en promedio, tanto en términos de cuándo podrían necesitar su inicial tratamiento y también pronóstico general.
Andrew:
Bien. Entonces, en Stanford, uno de los principales centros, ¿realiza FISH rutinariamente en un paciente en etapa inicial para luego conversar con un paciente sobre si el tratamiento debe ser anterior o posterior o cuál podría ser el curso de la enfermedad para ellos?
Dr. Coutre:
Generalmente hacemos [ejecutar pruebas FISH]. Sin embargo, siempre tengo esta discusión con el paciente primero. Explico lo que pueden hacer estas pruebas, qué tipo de información puede proporcionarnos, pero también explico que en muchos casos no influye necesariamente en la decisión de tratar o no tratar. Eso puede cambiar, y ese es el tema de algunos ensayos clínicos recientes. Pero creo que debe tener una discusión informada con su paciente sobre lo que significa esta información antes de seguir adelante y ordenar las pruebas.
Andrew:
Bien. Ahora, usted mencionó algunas de estas diferencias cromosómicas. ¿Qué pasa con este término que escuchamos a veces, el estado mutacional de la CLL? ¿De dónde viene eso y cómo te das cuenta?
Dr. Coutre:
Así que esa es otra categoría muy importante en términos de pronóstico. En todos nosotros, nuestras células B normales pasan por un proceso de maduración. Adquieren ciertas mutaciones que les permiten reconocer lo que llamamos antígenos, cosas que son extrañas para nosotros, porque son una parte importante de nuestro sistema inmune normal. Entonces ese es un proceso normal.
Pero con CLL, también tienes estas células B sometidas a este proceso, pero hay otros mecanismos en juego que determinan su destino, que determinan que no son células B normales sino parte de esta leucemia. Podemos tener genes de inmunoglobulina mutados en estas células B, al igual que las células B normales, y podemos tener genes de inmunoglobulina sin mutar.
Y aunque pueda parecer contradictorio, aquellos que están mutados, donde se presentan varios cambios en este gen, en realidad tienen un mejor pronóstico en promedio. Tienden a durar más antes de que necesiten tratamiento. Mientras que aquellos que no han sido mutados tienden a progresar más temprano y necesitan tratamiento más temprano. Así que al igual que algunas de las anomalías cromosómicas pueden diferenciar a los individuos desde un punto de vista pronóstico, este estado mutacional nos da otra información. Y, de hecho, actualmente se cree que el estado de la mutación es probablemente el mejor predictor del curso de la enfermedad, pero no es el único predictor.
Andrew:
También se determina el estado de la mutación mediante esta prueba de FISH, o es de otra manera?
Dr. Coutre:
No lo es. No está determinado por la prueba FISH. Es otra prueba hecha en el laboratorio. Pero esta es una prueba más sofisticada. Esta no es una prueba que aún esté ampliamente disponible. Algunos de los principales laboratorios comerciales a los que los médicos a menudo envían muestras no ofrecen esto. De hecho, muchos centros académicos importantes aún no ofrecen esta prueba. Sin embargo, a medida que conozcamos más y más sobre esto y su importancia, creo que se abrirá paso en las pruebas de rutina que están disponibles para los médicos cuando intentan manejar a sus pacientes.
Andrew:
En el último año o dos, los pacientes con LLC han estado escuchando este término, ZAP-70, y están tratando de obtener ciertas pruebas y estándares que surgen para eso. ¿Qué es ZAP-70? ¿Cuáles son las pruebas para eso? ¿Son confiables? Y luego vamos a armar todo esto, si lo desea, Dr. Coutre, y preguntar: ¿cómo hace las determinaciones sobre qué hacer?
Dr. Coutre:
Esta es una especie de nuestra tercera categoría. ZAP-70 también es un marcador de células, llamado proteína asociada a zeta. Curiosamente, en las normales, no se encuentra en las células B, pero se encuentra en los linfocitos T. Pero en la LLC de células B, se puede ver una mayor expresión de este marcador en algunos pacientes.
Inicialmente se descubrió porque las personas estaban tratando de encontrar algo que fuera más fácil de evaluar que se correlacionaba con el estado de la mutación. Como las pruebas de mutación eran más difíciles, querían una prueba más sencilla. Y el ZAP-70 puede realizarse mediante la citometría de flujo. Entonces uno podría imaginar incluirlo cuando está haciendo su prueba inicial de un paciente.
El problema es, entonces, que todavía no está listo para el horario de máxima audiencia. Ha habido algunas dificultades técnicas para obtener realmente resultados sólidos en los que puede confiar. Entonces, aunque esto está ampliamente disponible y puedes pedirlo y obtener un resultado, creo que todavía tenemos que ser un poco escépticos sobre ese resultado. De hecho, dudaría en usar ZAP-70 como única razón para comenzar el tratamiento en un paciente, por ejemplo.
Andrew:
Quiero preguntarte sobre un término que también escuchamos, p53. ¿Qué significa eso?
Dr. Coutre:
Entonces, p53 es lo que se llama un gen de supresión tumoral, y sabemos que esto juega un papel muy importante en varios cánceres diferentes, no solo en la CLL. Está presente en el cromosoma 17, por lo que una de las anomalías que podemos detectar con FISH es la eliminación de una porción del cromosoma 17. Y sucede que aquí se encuentra el gen supresor tumoral, p53. De modo que eso puede liberar un mecanismo de control de la enfermedad, hacer que progrese, haciéndolo más activo, si se quiere. Así que, de hecho, esta ausencia de p53 o la eliminación de una porción del cromosoma 17 que podemos evaluar con FISH se considera un peor factor de pronóstico.
Andrew:
En [la] Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) ) reunión, que fue bastante reciente, te juntas con los otros expertos en CLL de todo el mundo y dices: "De acuerdo, tenemos estas pruebas". Tenemos algunos que creemos que nos dan mucha información. Cuando lo tomamos todo en conjunto, ¿qué hacemos con la información? ¿Tratamos a algunas personas antes, o aún esperamos hasta que lleguen a una etapa posterior?
Dr. Coutre:
El enfoque tradicional para pacientes más tempranos, para aquellos que no tienen síntomas en el estadio inferior, se basa en ensayos clínicos que muestran que el tratamiento con los medicamentos que teníamos disponibles entonces, por ejemplo, clorambucil, versus esperar hasta que alguien progresó y luego trató - no hizo la diferencia. La gente no vivió más, incluso si los trató antes. Pero uno podría argumentar que, bueno, tal vez fue solo porque no era una droga particularmente buena.
Entonces hay dos factores ahora. Tenemos mejores medicamentos, mejores combinaciones. Y en segundo lugar, tenemos mejores pruebas. Estos factores de pronóstico nos permitirán identificar subgrupos de individuos que nuestro sistema de estadificación no puede identificar quién se beneficiaría probablemente de un tratamiento anterior. Así que, de hecho, es el tema de algunos ensayos clínicos recientemente iniciados y un gran ensayo clínico que comenzará en los EE. UU. Retomaremos todo este tema de observar y esperar a pacientes en etapa inicial que no tienen síntomas .
Todos serán evaluados para estos factores de pronóstico. Y, por ejemplo, en el ensayo en los EE. UU. Si un paciente tiene el perfil de inmunoglobulina sin mutación, serán elegibles. Luego serán aleatorizados para usar el enfoque tradicional de observar y esperar o el tratamiento temprano con la combinación de dos medicamentos que usamos para tratar a pacientes con LLC.
Andrew:
¿Cuáles son esos medicamentos en este ensayo?
Dr. Coutre
: Uno de ellos es el medicamento que mencionas, Fludara o fludarabina. Y el segundo es un anticuerpo monoclonal llamado rituximab. Entonces, esa combinación se ha usado para tratar pacientes, y se probará en este ensayo.
Y uno podría imaginar que tal vez sean los pacientes que tienen algunas de estas otras anomalías los que realmente se beneficiarán de esta intervención temprana. Pero necesitamos esas respuestas, y creo que, afortunadamente, ahora tenemos las herramientas para obtener esas respuestas.
Andrew:
Dr. Coutre, mencionó que ahora tiene una gama más amplia de tratamientos que incluyen nuevos tratamientos aprobados para la CLL más allá del clorambucil o Leukeran. ¿Que son esos? ¿Cuáles son algunas de sus combinaciones más allá de la fludarabina y Rituxan [rituximab] que está viendo?
Dr. Coutre:
Bueno, tenemos un segundo anticuerpo monoclonal llamado alemtuzumab que se usa tradicionalmente para pacientes con enfermedad recurrente, que han fallado en otras terapias. Eso comienza a analizarse tanto en combinación con medicamentos como la fludarabina como también como parte de un tratamiento anterior para la enfermedad.
También estamos empezando a aprender que puede haber una diferencia en la forma en que los pacientes responden a los diferentes medicamentos que uso basado en algunas de estas pruebas que ya hemos discutido. Por ejemplo, aquellos que tienen la deleción del cromosoma 17, la pérdida del gen supresor, el p53, pueden responder mejor a algunos de nuestros agentes frente a otros.
Así que estamos empezando a aprender que podemos ver un poco más de cerca a los pacientes y ser un poco más inteligente no solo sobre cuándo comenzar la terapia, sino también sobre qué medicamentos elegir en función de algunas de estas características.
Andrew:
Solo mencionaré a nuestra audiencia que también hemos grabado una entrevista después de esta reunión de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica con el Dr. Peter Hillmen, un experto en CLL del Reino Unido, donde discutimos el tratamiento.
Entonces, dado el tipo de cosas que el Dr. Hillmen ha estudiado y de lo que estamos hablando con factores de pronóstico, Dr. Coutre, hay mucho más revoltoso en la cabeza de un paciente. Entonces, ¿qué conversaciones deberían tener con su oncólogo más generalista sobre cómo se aplica esto a ellas?
Dr. Coutre:
Creo que vale la pena una discusión sobre los factores de pronóstico y lo que significan, qué tipo de información le puede dar a un paciente, incluso si el resultado final es que todavía vamos a observar y esperar enfoque. Eso es ciertamente muy apropiado en muchos pacientes. Pero estas pruebas de pronóstico al menos pueden brindarles información adicional sobre qué esperar.
Y a menudo, para los pacientes que han recibido tratamiento previo, algunos de estos factores pueden ayudar a un médico a decidir cuáles son los mejores agentes para elegir para el próximo ciclo de tratamiento Y creo que es un área que está evolucionando, así como también ganamos más experiencia en el uso de estas combinaciones y en cómo los pacientes responden según algunas de estas pruebas.
Andrew:
Una de las preguntas que siempre pensé sobre cuándo comenzar el tratamiento, no quería tener un tratamiento que me excluyera de un ensayo o simplemente no me convirtiera en candidato para una terapia o una combinación más nuevas y mejores que puedan surgir en el futuro.
Dr. Coutre:
Para la mayoría de las personas cuando se les diagnostica por primera vez, están en un estadio más bajo y no tienen síntomas. Y realmente todavía no hay ninguna justificación para tratar a ese paciente a menos que tengan síntomas significativos o su enfermedad pase a un estadio más alto. Eso no cierra la puerta al tratamiento posterior. Cuando empiezas a hablar sobre el tratamiento de pacientes que han recibido tratamiento previo, la forma de verlo es para ese individuo, cuál es el estado de la enfermedad, qué es lo que le está causando más problemas. ¿Hay problemas con las células sanguíneas? ¿Son grandes nódulos linfáticos? Y entonces, ¿cómo podemos usar estos diferentes agentes que conocemos y tener diferentes actividades de la mejor manera posible para obtener la respuesta que estamos buscando? Andrew: Eso hace que los ensayos clínicos sean más importantes, y Creo que te estabas refiriendo a esto. Estaba en un ensayo clínico. Creo que marcó una gran diferencia para mí en el ensayo FCR. Y estoy seguro de que estarás de acuerdo conmigo en que si podemos ayudarte con pruebas apropiadas para nosotros, eso realmente puede cambiar la forma en que tratamos esta enfermedad. Dr. Coutre:
Absolutamente. Creo que cuando miras hacia atrás y preguntas, "¿Cómo avanzamos en el tratamiento de esta enfermedad?" - inevitablemente proviene de ensayos clínicos. Mucha gente les tiene miedo. Piensan que son conejillos de Indias, pero ese no es realmente el caso. Nuestra obligación es diseñar ensayos clínicos que tengan sentido, que las personas puedan ser entusiastas de participar, que sientan que pueden beneficiarse. Y una y otra vez, creo que hemos demostrado que obtenemos respuestas que resultan ser importantes. Uno podría mirar hacia atrás en esos ensayos iniciales de observar y esperar. Me imagino que todos querían ser tratados. De alguna manera tiene sentido. Le diagnostican cáncer, ¿no le gustaría que lo traten? Pero lo que nos mostraron en esa época fue que muchos pacientes no necesitaban comenzar la terapia de inmediato.
Ahora, nuestra obligación es demostrar que estos mejores medicamentos que tenemos pueden hacer una diferencia en algunos pacientes, pueden mejorar su calidad de vida y puede ayudarles a vivir más. Andrew: Pero esa determinación se calcula mejor como parte del ensayo clínico. Dr. Coutre:
Esa es la única forma, para ser honesto. Es la única manera en que usted obtiene esas respuestas, para realmente poder decirle a los pacientes recién diagnosticados: "Esto es lo que nos mostraron estos ensayos. Es por eso que estamos haciendo lo que estamos haciendo. Es por eso que estamos recomendando este tratamiento para ti ". Es la única forma en que realmente avanzamos en el campo. Andrew:
Dr. Steven Coutre, sé que todos se unen a mí para aplaudirlo por el trabajo que usted y sus colegas están haciendo, tanto en Stanford como en todo el mundo. Y creo que es un momento emocionante. Para aquellos de nosotros que vivimos con esperanza, esperamos ser una condición a muy largo plazo. Sé que eso es lo que espero. El hecho de que tenga mejores pruebas, con suerte tomaremos decisiones más inteligentes, y tendrá más investigación para seguir adelante. [Esto] suena muy alentador Estoy seguro de que estarías de acuerdo. Dr. Coutre:
Definitivamente. Es un momento muy emocionante en este momento, creo, para saber que realmente tenemos más opciones en el tratamiento de pacientes. Somos más inteligentes sobre cómo elegimos cómo tratar a las personas. Y creo que es igualmente importante que podamos dar más información a los pacientes. Podemos dar a los pacientes la esperanza de que estamos dando estos pasos, estamos avanzando las cosas. Andrew:
Bueno, muchas gracias. Nuestro invitado ha sido el Dr. Steven Coutre del Comprehensive Cancer Center de la Universidad de Stanford en Palo Alto, California. Soy Andrew Schorr. De todos nosotros en HealthTalk, les deseamos a usted y a su familia la mejor salud.
