Las complicaciones óseas son muy comunes en hombres con cáncer de próstata, y la conciencia de los riesgos puede conducir a un tratamiento más temprano y mejores resultados para muchos hombres. En este programa, discutimos la prevención y el tratamiento del daño óseo con el Dr. Matthew Smith, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y médico del Hospital General de Massachusetts en Boston, y con la enfermera practicante Kerri Weingard de Urocare Associates en Garden City, New York.
Este programa es producido por HealthTalk y patrocinado a través de una subvención educativa irrestricta de Novartis Oncology.
Dick Foley: Hola y gracias por unirse a nosotros para este programa HealthTalk. Si le han diagnosticado cáncer de próstata, lo último que podría estar pensando es en sus huesos, pero debe hacerlo porque las complicaciones óseas son muy comunes en hombres con cáncer de próstata. Y la conciencia de los riesgos puede conducir a un tratamiento más temprano y mejores resultados para muchos hombres.
Hoy tenemos dos invitados distinguidos para hablar sobre temas de prevención y tratamiento. El Dr. Matthew Smith es profesor de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y médico del Hospital General de Massachusetts en Boston. Dr. Smith, bienvenido al programa.
Dr. Matthew R. Smith: Es un placer estar aquí.
Dick: Kerri Weingard también está con nosotros hoy. Kerri es una enfermera practicante y enfermera certificada en oncología que trabaja en Urocare Associates, un centro de oncología de urología de práctica privada en Garden City, Nueva York. Bienvenido Kerri.
Kerri K. Weingard: Gracias, Dick. Es un placer participar en este programa.
Dick: Dr. Smith, empecemos con usted si podemos, y empecemos con algunos conceptos básicos. ¿Puede describir brevemente los dos tipos de problemas óseos que están asociados con el cáncer de próstata?
Dr. Smith: Los hombres con cáncer de próstata pueden estar en riesgo de dos tipos generales de complicaciones óseas. En primer lugar, el cáncer de próstata tiende a diseminarse o metástasis al hueso, y dicha metástasis ósea puede provocar destrucción ósea y una variedad de problemas clínicos como dolor y fracturas.
En segundo lugar, los hombres sin metástasis ósea que reciben terapia hormonal corren el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas debido a la osteoporosis. En otras palabras, esos hombres están en riesgo de complicaciones óseas relacionadas con el tratamiento. Existe cierta superposición entre estos problemas, por lo que, por ejemplo, los hombres con metástasis óseas podrían estar en riesgo tanto de complicaciones del cáncer como de las complicaciones potenciales de su tratamiento.
Dick: Cuando dices terapia hormonal , doctor, ¿es eso lo mismo que la terapia antiandrogénica?
Dr. Smith: Hay una variedad de términos utilizados para describir la terapia hormonal. En el uso común, cuando nos referimos a terapia hormonal, nos referimos a medicamentos que disminuyen los niveles de la hormona masculina (testosterona) o la terapia de privación de andrógenos, [con] medicamentos como Lupron o Zoladex, por ejemplo [andrógeno es un término genérico para las hormonas sexuales masculinas, el más común de los cuales es la testosterona].
Dick: Ya veo. Ahora, doctora Smith, entiendo que usted fue uno de los primeros investigadores en descubrir que los tratamientos antiandrógenos o de hormonas en realidad estaban causando la pérdida ósea. ¿Puede contarnos un poco sobre esa investigación que lo llevó a la conclusión y cómo esto ha cambiado la manera en que se trata a los hombres con cáncer de próstata?
Dr. Smith: La terapia hormonal a menudo se compara ampliamente con la menopausia en mujeres que envejecen. Es una afección algo más grave porque la intención de la terapia hormonal es reducir drásticamente el nivel de la hormona, lo que priva al cáncer de próstata de un factor de crecimiento importante, la testosterona. La consecuencia involuntaria de hacer eso es crear una situación en la que los hombres tienen niveles muy bajos de hormonas y están en riesgo de tener problemas debido a los bajos niveles de hormonas. De nuevo, la situación se compara ampliamente con la menopausia en mujeres [donde el estrógeno de la hormona sexual femenina es bajo, y esto ocasiona una pérdida mineral ósea llamada osteoporosis], aunque la evidencia disponible sugiere que es algo más grave.
Una variedad de investigadores, incluyéndome a mí, han analizado esto y han descubierto que el tratamiento con terapia hormonal produce una acelerada pérdida ósea a un ritmo similar al asociado con las mujeres menopáusicas. Pero a diferencia de la pérdida ósea menopáusica, los hombres parecen perder hueso a estas altas tasas indefinidamente, lo que sugiere que podría ser un problema más difícil a largo plazo que el asociado con la menopausia.
Dick: ¿Ha cambiado significativamente ese descubrimiento? el enfoque para el tratamiento de un cáncer de próstata?
Dr. Smith: Creo que sí. El reconocimiento de que la terapia hormonal para el cáncer de próstata, una parte muy importante del tratamiento para muchos hombres con cáncer de próstata, tiene efectos secundarios no deseados, ha llevado a una mayor comprensión de los riesgos, con un uso más racional de la terapia, y también a los esfuerzos para ambos. explorar y prevenir los problemas relacionados con la osteoporosis, específicamente prevenir la pérdida ósea relacionada con el tratamiento y los factores asociados.
Dick: Quiero incluir a Kerri Weingard en nuestra conversación. Kerri, como enfermera de oncología urológica, a menudo estás en primera línea cuando se trata de reconocer los síntomas de la metástasis ósea y la pérdida ósea, [pero] ya que estos a veces son problemas silenciosos, ¿cómo educas a los hombres a reconocer los signos?
Kerri: Comencé específicamente por explicar que la metástasis ósea y la pérdida ósea debida al envejecimiento o la pérdida ósea inducida por el tratamiento del cáncer, que el Dr. Smith acaba de explicar, son dos problemas muy diferentes en esta población de pacientes. Pero ambos afectan la masa ósea, la densidad ósea y la calidad del hueso.
Cuando educo a mis pacientes sobre la metástasis ósea, específicamente les estoy hablando sobre algunas de las cosas que sus profesionales de la salud pueden estar mirando. Como análisis de sangre como el PSA, que es el antígeno específico de la próstata, o la fosfatasa ácida, que es una enzima que puede indicar destrucción ósea, [y] un escáner óseo, que es un radionucleótido que examina si realmente hay algún hueso metástasis. Todo dolor no es metástasis ósea y los profesionales de la salud [pacientes] los conocen mejor, por lo que puede ser muy verbal y comunicarse cuando algo ha cambiado en su propio cuerpo y en su propio sistema. Hablo con mis pacientes sobre la pérdida ósea inducida por el tratamiento del cáncer o la pérdida ósea causada por esa terapia antiandrogénica, como Lupron o Zoladex, o incluso Viadur, todos son nombres de medicamentos que pertenecen a la clase de antiandrógeno, o si un paciente se ha sometido a una orquiectomía, que es la extirpación de los testículos para el cáncer de próstata. Todos estos tratamientos reducen la testosterona y, por lo tanto, pueden causar pérdida de masa ósea, pero como mencionó, es un problema silencioso. Así que educándolos sobre que una prueba de densidad mineral ósea basal nos dirá de dónde comienza ese paciente en términos de salud ósea.
Dick:
¿Hay algún síntoma, Kerri, que se presente con mayor frecuencia, quiero decir incluso algo tan simple como el dolor, que ellos notarían como algo extraordinario? Kerri:
Bueno, en términos de pérdida ósea, no, desafortunadamente. Cuando identificamos a alguien con osteoporosis severa, generalmente es una fractura que es el signo de lo que hemos encontrado, pero la osteoporosis es realmente un ladrón silencioso. Realmente no hay síntomas hasta que la enfermedad ha avanzado mucho y el paciente ha perdido gran parte de su masa ósea y densidad ósea. Hacer que los pacientes estén al tanto y educarlos sobre lo que pueden hacer es muy importante. Dick:
¿Qué dirías que pueden hacer los pacientes para asegurarse de que su equipo de atención médica esté realmente prestando atención a su salud ósea? Kerri:
Creo que lo que los pacientes pueden hacer es hacer preguntas: "¿Estoy tomando algo que afecte mi salud ósea? ¿Cuáles son las dosis de calcio que debería recibir al día? ¿Cuáles son las dosis de ¿La vitamina DI debería estar recibiendo un día? ¿Puedo hacer ejercicios de levantamiento de pesas? ¿Existen factores de riesgo, como el tabaquismo, el alcohol y el consumo de sal que afecten mi riesgo de pérdida ósea? " Creo que esas son cosas de las que es muy importante hablar no solo con su enfermera sino también con su médico. Dick:
Dr. Smith, ¿qué pruebas harías si tienes en mente la posibilidad de metástasis ósea o pérdida ósea? Dr. Smith:
Kerri indicó correctamente que estos son dos problemas distintos. La forma en que diagnosticamos la metástasis ósea es relativamente sencilla y la gammagrafía ósea con radionucleótidos es la prueba estándar para el diagnóstico de la metástasis ósea. A veces, se necesitan pruebas adicionales como resonancia magnética o, en casos excepcionales, biopsias óseas para clasificar algunos de los resultados de la prueba. Lo que estamos buscando [es] cáncer de próstata diseminado a los huesos. La osteoporosis es una enfermedad silenciosa y los hombres no informan síntomas de osteoporosis hasta que hayan experimentado una fractura, que como señaló Kerri, es realmente demasiado tarde. Nos gustaría saber sobre ese problema antes y la forma en que evaluamos el riesgo de fracturas en la osteoporosis es evaluar la densidad mineral ósea y las pruebas estándar para hacerlo es un examen DEXA, rayos X de energía dual [Absorciometría]. Es nuestra prueba no invasiva muy fácil medir directamente la densidad ósea para determinar si un hombre tiene osteoporosis y está en riesgo de fractura, las mismas pruebas que se han utilizado durante mucho tiempo para medir la densidad ósea en mujeres que envejecen.
Puede haber algunas situaciones en las que hay superposición, una necesidad de determinar si un síntoma que está teniendo un hombre con cáncer de próstata se debe a una fractura por osteoporosis o a la diseminación de su cáncer al hueso. Ahí es donde los médicos de los pacientes entran en juego para ayudar a resolver esas posibilidades de diagnóstico.
Dick:
Una vez que ha hecho un diagnóstico, ¿cuáles son los tratamientos estándar para el cáncer de próstata que se ha extendido a los huesos? Dr. Smith:
La base del tratamiento para el cáncer de próstata que se ha propagado a los huesos es la terapia hormonal. Muy a menudo sería un diagnóstico de cáncer de próstata diseminado a los huesos que provoca el inicio de la terapia hormonal. En otros casos, los hombres pueden desarrollar metástasis óseas solo después de haber estado en terapia hormonal por un tiempo prolongado y luego desarrollar su cáncer a pesar del tratamiento, por lo que hay una variedad de formas diferentes de diagnosticar una metástasis ósea. El pilar del tratamiento es la terapia hormonal y el enfoque es típicamente, en los casos en que un hombre ya ha progresado a pesar de la terapia hormonal, otros tratamientos médicos, incluso la quimioterapia, por ejemplo, para atacar directamente el tumor. Además de las terapias dirigidas a matar las células cancerosas, existen otras estrategias para mejorar la fuerza del hueso y prevenir las complicaciones debidas a la destrucción del hueso por el tumor. Esos incluyen enfoques como los bisfosfonatos. Un medicamento llamado ácido zoledrónico, o Zometa, ha sido aprobado para tratar a los hombres con metástasis óseas debido al cáncer de próstata. Además, hay otros tipos de tratamientos, como radiofármacos, con nombres como Samarium o Strontium, que se dirigen al hueso y ayudan a aliviar el dolor debido a la propagación del cáncer de próstata.
Dick:
Son los mismos tratamientos , Dr. Smith, ¿se usa para la pérdida ósea debido a la osteoporosis? Dr. Smith:
Sí y no, el mecanismo común entre la destrucción ósea mediada por tumor, es decir, el daño al hueso debido al tumor y la pérdida excesiva de hueso generalizada debido a la terapia hormonal, es la activación de células en el hueso que se despojan hueso viejo o reabsorber hueso Se llaman osteoclastos. Los bisfosfonatos son medicamentos que inhiben la actividad de los osteoclastos, y se ha demostrado que son útiles tanto para prevenir problemas debido a la metástasis ósea o la diseminación de un tumor a otro como en la otra situación que hemos descrito, que es la osteoporosis debido al tratamiento con terapia hormonal.
Dick:
¿Los bisfosfonatos, doctor, se usan con mayor frecuencia a través de infusión o por vía intravenosa? Dr. Smith:
El Zometa es el único bisfosfonato aprobado para tratar a los hombres con metástasis óseas, y es un medicamento administrado por vía intravenosa. Los bisfosfonatos se administran por vía intravenosa o por vía oral, y realmente depende de la situación de cuál es la forma preferible de usar esa clase de medicamentos en esa situación. [En] osteoporosis en mujeres, por ejemplo, los bisfosfonatos orales son los más comúnmente utilizados. En hombres con cáncer de próstata, el resultado más prometedor para prevenir la osteoporosis ha sido con los bifosfonatos intravenosos, específicamente Zometa intravenoso. Dick:
¿Se usa también Aredia con cáncer de próstata? Dr. Smith:
Aredia, o pamidronato, parece ser ineficaz para prevenir los problemas debidos a la metástasis ósea. Es útil para prevenir la pérdida ósea debido a la terapia hormonal, algo menos potente que Zometa, pero sin duda puede tener un papel en la prevención de la osteoporosis. Dick:
Suena, Dr. Smith, como si los bisfosfonatos fueran beneficiosos para la mayoría de los hombres que los toman. ¿Pero hay riesgos involucrados en tomar estos medicamentos a largo plazo? Dr. Smith:
Claro, siempre hay una desventaja para cualquier terapia médica, y los hombres que son tratados con bisfosfonatos intravenosos deben ser monitoreados para asegurarse de que tengan una función renal adecuada. El efecto secundario más común es una "reacción de fase aguda" a corto plazo en la que un hombre puede tener un aumento en el dolor óseo o articular o incluso fiebre durante uno o dos días, de modo que siente que tiene un resfrío o gripe. Si eso ocurre, generalmente ocurre solo con la primera dosis, y luego es leve o inexistente con el tratamiento posterior. Y hay efectos secundarios menos comunes que tendrían que ser monitoreados durante el curso del tratamiento, como sería el caso con cualquier terapia médica.
Dick:
Pero lo central parece que son los problemas renales [del riñón] , que realmente necesito una supervisión cuidadosa, supongo. Dr. Smith:
Es una complicación rara pero potencialmente grave del tratamiento con bifosfonato por vía intravenosa. Parece ser solo un problema en el contexto de la metástasis ósea donde los medicamentos se recetan con frecuencia, cada tres o cuatro semanas. Cuando los medicamentos se han administrado con menos frecuencia, ya que se usan para prevenir la pérdida ósea, por ejemplo, la seguridad renal realmente no parece ser una preocupación. Dick:
Kerri, ¿cómo educas a los pacientes sobre la ¿potencial de estos efectos secundarios que el Dr. Smith ha estado hablando de la terapia con bisfosfonatos? Kerri:
Como mencionó el Dr. Smith, en su mayor parte los bisfosfonatos IV son extremadamente bien tolerados, pero informamos a nuestros pacientes que pueden tener un síndrome de flulike, especialmente en alrededor del 10 por ciento de los pacientes después de la primera terapia, y que se trata muy bien con Tylenol, que también se llama [acetaminofeno], antes de que el paciente reciba su primera perfusión o tan pronto como llegar a casa. También parece que aumentar la ingesta de líquidos del paciente, tan simple como beber unos pocos vasos más de líquido, en realidad ayuda a reducir ese efecto secundario y también ayuda a esos riñones. Todos los bisfosfonatos intravenosos tienen la capacidad de afectar algunas de las pruebas de función renal. Y lo supervisamos antes de cada infusión, para que su profesional de la salud sepa si algo está ocurriendo. Pero como dijo el Dr. Smith, es una situación rara en la que tenemos que suspender la terapia y rehidratar a ese paciente [administrar líquidos] o analizar por qué esa creatinina o nitrógeno ureico en sangre (que son ambos análisis de sangre que buscamos). la función renal), puede ser alterado. Dick:
Dr. Smith, hasta ahora, hemos estado hablando principalmente sobre los tratamientos actuales para las complicaciones óseas. Míranos un poco y cuéntanos qué podemos esperar en el futuro. Dr. Smith:
Bueno, creo que hemos avanzado en unos pocos años en el entendimiento de que la terapia hormonal puede causar osteoporosis y aumenta el riesgo de fracturas. Entendemos acerca de muchos mecanismos por los cuales causa estos problemas, y hemos identificado estrategias para prevenir la pérdida ósea relacionada con el tratamiento. Sin embargo, necesitamos más investigación para analizar los grandes problemas clínicos, como qué estrategias son las mejores para prevenir fracturas en la osteoporosis, y algunos de estos ensayos clínicos importantes están en marcha. Recomiendo a los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata que consideren participación en ensayos clínicos para que podamos continuar aprendiendo y mejorando el tratamiento.
Dick:
¿Y las personas deberían hablar con su médico sobre la posibilidad de inscribirse en ensayos clínicos? Dr. Smith:
Sí, creo que debería estar en la lista de preguntas de cada hombre a su médico, que es: "¿Hay ensayos clínicos que deba considerar?" Dick:
Kerri, también has estado involucrado en investigaciones en esta área. ¿Qué ves más adelante que pueda tener alguna promesa en tu mente? Kerri:
Creo que el destino de los ductos, especialmente con los bifosfonatos, es ver el uso de los bifosfonatos antes para mantener esa fortaleza ósea y potencialmente evitar propagación de la enfermedad. Si mantenemos la fuerza de los huesos con bisfosfonatos IV o con anticuerpos monoclonales, ¿podemos alargar el tiempo en que el paciente responderá a la terapia hormonal antes de que desarrolle una enfermedad metastásica? Así que creo que es allí donde va la tubería en términos de tratar a los pacientes antes y no esperar a que progrese esta enfermedad. Dick:
También tocaste anteriormente algunas de las medidas no médicas que los pacientes podrían tomar, pero solo dales una palabra más o dos sobre cosas como el ejercicio, especialmente el ejercicio con pesas. Kerri:
Los ejercicios con pesas son maravillosos para mantener la masa ósea y la densidad ósea, especialmente a medida que envejecemos. Tengo muchos de mis pacientes que acuden a mí: "Kerri, estoy nadando y estoy en bicicleta". Esas son grandes actividades aeróbicas, pero no son ejercicios de levantamiento de pesas. Asegurarse de estar haciendo los ejercicios correctos para sus huesos [es] importante. Además, los factores de riesgo comportamentales o controlables como beber alcohol o fumar pueden afectar la salud de sus huesos, asegurándose de que su ingesta dietética de calcio y vitamina D esté en la cantidad recomendada. Ahora, para un paciente que recibe un IV [bisfosfonato] Zometa, nos gustaría que tuvieran entre 1,200 miligramos a 1,500 miligramos de calcio elemental por día. Conjuntamente con eso, los pacientes necesitan tener entre 400 y 800 unidades internacionales de vitamina D. Hablar con el profesional de la salud acerca de cómo incorporar eso en su dieta o qué suplementos son adecuados para usted sería algo que un paciente quisiera discutir . A veces incluso traemos un nutricionista si un paciente tiene más preguntas o más preocupaciones.
Dick:
¿Entonces la dieta puede hacer una diferencia? Kerri:
Absolutamente, la dieta puede hacer la diferencia. Obtener la ingesta dietética de calcio y vitamina D es la mejor manera de obtener los nutrientes que necesitamos. Dick:
¿Encuentras, Kerri, que un buen número de los hombres que estás viendo usa terapias complementarias o alternativas que también podría mejorar sus resultados? Y si los están usando, ¿hay riesgos? Kerri:
Creo que muchos de mis pacientes están usando una terapia complementaria o alternativa para mejorar potencialmente su resultado. Creo que si nos fijamos en los tratamientos como el licopeno, el selenio y la vitamina E, existen algunos datos sobre la prevención del cáncer de próstata. Sé que puedo hablar por mí mismo. No conozco completamente el potencial de estos suplementos, y pueden estar ayudando a mi paciente. Creo que la desventaja de cualquiera de esas terapias es que, en este momento, no hay un buen organismo regulador que mire lo que los pacientes toman como, "¿Es calidad?" y "¿Los pacientes están tomando demasiadas terapias alternativas que de alguna manera pueden dañar sus cuerpos o dañar algunas de las otras terapias que estamos tratando de administrarles?"
Dick:
Claro, Dr. Smith, ¿Tiene algo que le gustaría agregar a eso? Dr. Smith:
apoyo las ideas de Kerri sobre algunos suplementos simples que pueden tener un papel. Creo que hay un pequeño inconveniente para ellos y una ventaja potencial. La vitamina D es buena para sus huesos y reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de próstata o su aparición. El licopeno y el selenio también pueden tener un papel beneficioso y se pueden encontrar en muchas multivitaminas, por lo que son una manera segura y sencilla de recibir suplementos. Hay una variedad de otros productos que no han sido probados, tienen un control de calidad limitado y tienen riesgos potenciales. Realmente desaconsejo el uso de diferentes tipos de remedios herbales porque creo que no sabemos lo suficiente sobre ellos, y está bien documentado que algunos de estos sí tienen riesgos.
Dick:
Y si los pacientes los están usando, ¿supongo que le gustaría saber al respecto? Dr. Smith:
Sí, y creo que ese es un punto muy importante. Si es lo suficientemente entusiasta como para considerar tomar suplementos regularmente, asegúrese de compartir esa información con su médico. Mis pacientes, creo, son muy sinceros conmigo sobre estos temas, y tenemos una discusión sobre a dónde ir con estos deseos. A veces animo el uso de suplementos. [En] otros casos los desanimo, particularmente en entornos donde tienen poco beneficio conocido y riesgos potenciales. Dick:
Estamos casi sin tiempo, pero me gustaría pedirles a los dos que compartan con nuestro audiencia algunos pasos positivos que pueden tomar para garantizar que sus huesos permanezcan fuertes durante el tratamiento del cáncer de próstata y más. Kerri:
Gracias. Diría a todos los pacientes que estarán escuchando que tengan conciencia del cuerpo y que sean sus propios defensores y hablen con su profesional de la salud sobre sus inquietudes y hagan una lista de preguntas. Pregúnteles: "¿Estoy tomando algún medicamento que afecte mis huesos? ¿Debería obtener un examen DEXA, que también se conoce como prueba de densidad mineral ósea? ¿Necesito vitaminas? ¿Puedo comenzar a hacer ejercicio con pesas? ¿Existe algún medicamento? Actualmente, ¿o bien puedo inscribirme en un estudio, un protocolo de investigación o que puedo obtener que me ayude? " Dick:
Dr. Smith, ¿qué le dirías a los hombres que hagan para asegurarse de que estén recibiendo la mejor detección y tratamiento para los problemas esqueléticos? Y esto es especialmente si no pueden llegar a un centro principal como el suyo. Dr. Smith:
La información es poder. Participe en su propia atención médica. Comprenda su diagnóstico de cáncer. Comprenda su tratamiento y sus implicaciones, y hable con su médico sobre estos temas. Dick:
Bueno, esas palabras simples pueden significar mucho. Habla con tu médico Mantenga esa línea de comunicación abierta. Muchas gracias a los dos por estar hoy con nosotros y educar a nuestra audiencia sobre el cáncer de próstata y la salud del esqueleto. Nuestros invitados han sido el Dr. Matthew Smith de la Facultad de Medicina de Harvard en el Hospital General de Massachusetts y Kerri Weingard, una urología enfermera practicante de oncología en práctica privada en Garden City, Nueva York. Animo a nuestros oyentes a visitar nuestros paneles de mensajes para conectarse con otras personas que enfrentan complicaciones óseas del cáncer de próstata. Desde nuestro estudio en Seattle y de todos nosotros en HealthTalk, soy Dick Foley. Les deseamos a usted y a sus familias la mejor salud.
